22 julio, 2008

LA CONDROMALACIA ROTULIANA: aquel dolor en la rodilla....

INTRODUCCCION
La rótula o patela constituye una parte fundamental en la biomecánica de la rodilla. Esta circunstancia, confiere por ende una notable importancia a las lesiones que afectan a dicha estructura. La condromalacia rotuliana es la dolencia más habitual en la zona antes citada. A continuación se van a explicar los pormenores de la misma.
La condromalacia rotuliana también conocida como condromalacia patelar es una enfermedad caracterizada por la degeneración de la superficie del cartílago que constituye la cápsula posterior de la rótula. Produce malestar o dolor sordo alrededor o detrás de la rótula, y es un padecimiento bastante común entre adultos jóvenes, especialmente jugadores de fútbol, ciclistas, tenistas, remeros, bailarines de ballet y corredores. Los jugadores de rugby son también proclives a esta enfermedad, especialmente quienes juegan en posiciones en las que las rodillas realizan esfuerzos importantes.

Puede generarse a partir de una lesión aguda de la rótula o mediante la fricción crónica entre la rótula y la articulación del fémur al mover la rodilla. El diagnóstico de condromalacia rotuliana corresponde a una rodilla cuya estructura ha sido dañada, mientras que la descripción más genérica de "Síndrome patelo-femoral" se refiere a los estados iniciales de la enfermedad, en los que los síntomas pueden ser totalmente reversibles.

DEFINICION
Evolución y uso del término
El término "condromalacia" es un término ya desfasado que se utilizó en el siglo XX. A principio de ese siglo investigadores europeos desarrollaron la teoría de que el reblandecimiento del cartílago es la causa del dolor, pues es ésta la traducción literal del término. Para finales del siglo XX esta teoría estaba ya desacreditada, pero los profesionales de la salud continúan utilizando el término para diagnosticar pacientes con dolor en ese lugar cuando no tienen detalles de la causa exacta del dolor. Todavía se utiliza con este sentido, aunque cada vez menos, ya que está siendo reemplazado por el de "síndrome patelofemoral", término utilizado por los profesionales cuando no tienen una explicación mas específica para el dolor del paciente.
Se reconoce actualmente que ambas designaciones engloban un gran y dispar número de condiciones médicas que pueden causar dolor en la rodilla, incluyendo estrechamiento ileotibial, neuritis, bursitis, uso excesivo, desalineación, estabilidad del núcleo, entre otras.
El término condromalacia suele utilizarse -además- para describir cartílago de aspecto anormal en cualquier parte del cuerpo. Un radiólogo podría -por ejemplo- reportar condromalacia en una RMN de un tobillo.
Debido a la gran variedad de tipos, no existe una sola causa para la condromalacia. Hay tantas causas como hay condiciones diversas agrupadas en el término condromalacia.

ETIOLOGÍA
Tratándose de una descripción sintomática, la etiología de la condromalacia rotuliana no es única, y existen factores que predisponen al padecimiento, tales como traumas, sobrepeso, sinovitis prolongada, mal alineamiento del mecanismo extensor de la rodilla, pronación del pie, rótula alta, subluxación, antecedentes genéticos, anomalías congénitas de la rótula. Entre otros.
De acuerdo a las investigaciones más recientes, el padecimiento suele originarse en una carga mecánica o fisiológica excesiva, junto a la irritación de las terminales nerviosas que generan un proceso inflamatorio que involucra a la sinovial, produciendo sin tratamiento adecuado síntomas crónicos.

CLASIFICACION
Existen varios grados para determinar la evolución de la misma:
Grado 1. En el que existe edema y el cartílago rotuliano ya está reblandecido.
Grado 2. Fibrilación o alteración en la superficie del cartílago. Esto se ve en las artroscopias como si el cartílago "se deshilachara"
Grado 3. Fisuración, existiendo ya hendiduras que alcanzan las capas más profundas.
Grado 4. Ulceración, agravándose las hendiduras anteriores.
Grado 5. Eburnación: debido a la profundización de la ulceración se llega a afectar el hueso subcondral que tenderá a hipertrofiarse como en la artrosis.

FISIOPATOLOGIA
VALORACION FISIOTERAPEUTICA
Con el objetivo de lograr una comprensión de que mecanismo o deficiencia esta o están causando el malestar deberemos realizar un pormenorizado análisis de todas las estructuras implicadas, siempre de una manera secuenciada para no dejarnos nada en el tintero.

Alineación de miembro inferior o Morfología de las rodillas (genu Varo, Valgo, Recurvatum…)
Valoración de la posición de la patela
Defectos en su alineación; Estrabismo rotuliano o patelas bizcas; se asocia a genu varo. Rotula en ojos de rana donde la patela apunta hacia fuera en una flexión de 90º.
Defectos en su altura; Rotula anormalmente alta, fácil de discernir al ver un aumento del tamaño de la grasa suprapatelar o signo del camello.
También si al flexionar las piernas en sedestación a 90º las rotulas apuntan hacia el techo.
De una manera aun mas sencilla, radiológica mente podemos ver si esta demasiado alta.
Realizamos una radiografía A-P de rodilla y tirando una tangente a los condilos, trazamos una línea de vértice rotuliano inferior a esa línea tangente, si supera los 20mm es +.

DESCRIPCION DE PRUEBAS FUNCIONALES

Movimientos Rotulianos
Desplazamiento en flexión de 30º a externo e interno, donde un dolor en el interior es señal de S.D.A.R. y una aprehensión, de una luxación previa (Signo de aprehensión).
Amplitud del desplazamiento, al igual en flexión de 30º, dividimos la rotula en cuadrantes, si supero los 3 cuadrantes al desplazar a lateral la estructura medial es laxa, y si el desplazamiento a medial es limitado la estructura lateral esta demasiado tensa.
Activos, es interesante observar de una manera dinámica tomándonos nuestro tiempo, el movimiento de entrada y salida de la rotula en la tróclea femoral al realizar la rodilla la flexo/extensión, ver si es una entrada limpia o por el contrario se produce un choque al comienzo creando el llamado signo de la “J” invertida o del bamboleo.

«J» INVERTIDA
Con el paciente en decúbito supino se pide que inicie flexión de la rodilla, observándose
que la rótula inicia lateral y conforme avanza la flexión la rótula hace un
viraje repentino a medial (reducción). Esto es indicativo de deficiencia en vasto
interno.

PRUEBA DE OBER
Con el paciente en decúbito lateral del lado sano con flexión de cadera y rodilla se mantiene en abducción y extensión de cadera y flexión de rodilla del lado examinado. La prueba es positiva cuando hay tensión en esta posición y se puede mantener pasivamente.
La banda íleo tibial ejerce tracción lateral sobre el retináculo lateral y ésta
a su vez sobre la rótula causando lateralización funcional.

Angulo Q
Es el ángulo que forma el aparato extensor de la rodilla, y lo constituyen los tendones cuadricipital y rotuliano.
En hombres aproximadamente de 15º y en mujeres de 17º, si mayor de 20º se considera patológico, se mide siempre en bipedestación y en Supino para compararlo.
Para su medición con goniómetro tomamos como puntos de referencia; rama fija EIAS, fulcro en centro de la rotula y rama móvil a tuberosidad tibial.

Balance Muscular
El relieve del cuadriceps y sobre todo del vasto interno considerado la llave de la rodilla.
Ver también la elasticidad de los diferentes músculos periarticulares con especial atención al Recto Anterior, los Isquiotibiales y Gemelos.

Derrame articular
Prueba de la rotula bailarina o peloteo rotuliano, colocando al paciente en supino, con una mano presiono el fondo de saco suprarrotuliano y con un dedo de la otra presiono la rotula sobre el fémur (si ruido de golpeteo es +)

Dolor y crujidos
Dolor mecánico, en la cara anterior de la rodilla.
Aumenta o se reproduce con la palpación del borde y cara post-ext de la rotula.
También es característico su aumento o aparición al subir y bajar escaleras, en apoyo monopodal en flexión de 40º y la impotencia de butaca o de cine.
Signo de zholen ; el paciente en D supino, relajación de cuadriceps, presionamos la rotula desde la parte proximal, medial y lateral con el pulgar, y pedimos una contracción de cuadriceps. El + nos lo da un dolor rotuliano.
Puede dar falsos positivos, pero es poco probable que de negativo en una cartílago lesionado.
También la retención menstrual de líquidos exacerba el dolor.

PATOGENESIS
Condromalacia: Es un estado patológico del cartílago que comienza en las capas profundas del mismo (degeneración base). En la osteoartritis, por el contrario, la degeneración comienza en la superficie, con perdida de la continuidad de sus fibras transversales.
Al ser rotuliana La localización mas frecuente de este tipo de degeneración esta en la zona central de la rotula, en una superficie que abarca las facetas interna y externa, a los dos lados de la cresta rotuliana.
El origen de la condromalacia se cree bioquímico, por la disminución de muscopolisacaridos sulfatados de la sustancia fundamental. En esta zona, si la rotula se ve sometida a tracciones mecánicas, el cartílago ablandado es insuficiente para soportarlo, se desesctructura y degenera, produciéndose una fibrilación, un deshilachado de fibras cartaginesas.
La degeneración puede llegar a las capas mas profundas, hasta el hueso subcondral.

Posibles causas
Traumatismos repetitivos de pequeña intensidad, producidos por:
- Aumento del ángulo Q.,Rótula alta.,Síndrome de hiperpresion externa.
Traumatismos repetidos de mediana intensidad, debidos a subluxacion por
- Displasia femoral, cresta anormal del fémur, Anomalías estructurales de rótula, Torsión tibial externa.
Traumatismos de mayor intensidad. Luxación de rotula.
Un solo episodio traumático que produce:
- Contusión del cartílago rotuliano por impacto directo, como una caída.
- Fractura de rotula, que deja una superficie irregular.
Causas sistemáticas:
- Artritis reumatoide.
- Infecciones locales.
Causas inflamatorias:
- Sinovitis de repetición.
- Infecciones locales.

SIGNOS Y SINTOMAS
Al enumerarlos detalladamente serian
1) Alteración de la sensibilidad de la rodilla.
2) Dolor de la rodilla, Síntoma principal del síndrome, es espontáneo, localizado en la cara anterior o antero-interna de la rodilla, empeora en determinadas posturas. Se hace más patente en las siguientes circunstancias:
2.1) Aumentando al permanecer sentado durante un tiempo prolongado, o al levantarse de la silla. Este síntoma lo llamaban los antiguos semiólogos el signo de la silla del teatro, el paciente refería dolor intenso después de asistir a una función prolongada.
2.2) Ocasiona dolor al subir y bajar escaleras
Origen del dolor
Existen múltiples teorías sobre el origen del dolor en el síndrome,de las cuales me gustaría resaltar dos especialmente interesantes;
Fulkerson, Kasim y Sanchis Alfonso culpan al retinaculo rotuliano externo o aleta lateral, demostrando que existe una alteración en las terminaciones nerviosas del mismo que comparan con un neuroma de Morton, y analizando la zona histológicamente encuentran fibrosis, proliferación vascular y pequeños nervios con aumento de mielina.
La sección de este alerón muestra un buen resultado, pero no siempre se acompaña de la curación.
V. Concejero y J.M. Madrigal llegan a la conclusión en su muy recomendable libro sobre traumatología de rodilla, que el cartílago al carecer de vasos y nervios no es el responsable directo del dolor pero que secundariamente su afectación produce alteraciones sobre el hueso subcondral que serian las responsables directas del dolor.
Refieren que al realizar artroscopias con anestesia local y presionar sobre zonas de cartílago edematosas en gran numero de casos las molestias aumentan.
También apuntan que el papel de la membrana sinovial no es nada despreciable, ya que el desprendimiento de detritus condrales interarticulares produce la sinovitis “GUNK” o “SUCIA”. A favor de esta teoría esta la mejora del paciente ante el lavado articular, en contra, las biopsias que son normales.
3) DEFECTOS EN EL RECORRIDO Y DERRAME
Crepitaciones, enganches, resaltes y pseudo bloqueos. Otro síntoma característico es la crepitación o sonido que produce la rodilla al flexionarla, el paciente le dice al médico que la rodilla le suena.
Sensación de rozamiento o “cepillo” cuando se extiende la rodilla.
Derrame hematico es secundario a luxación, si no, es liquido sinovial producido por la alteración cartilaginosa.
4) INESTABILIDAD Por anomalías en el recorrido rotuliano, durante la flexión la rotula no se encaja o lo hace mal en la tróclea femoral.
La rotula alta y el ángulo Q (ver después) aumentado son los factores mas determinantes de la inestabilidad, fácilmente evaluables mediante la radiología convencional.
*Un estudio realizado por Dejour sobre la inestabilidad rotuliana sobre 154 rodillas operadas por inestabilidad sintomática arroja los siguientes resultados;
96% padecían una displasia tróclea.
83% una displasia de cuadriceps.
24% una patela alta.
Solo en un 3-6,5% de las rodillas control aparecían estos factores.

DIAGNOSTICO, EXAMEN FISICO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS
El médico tiene que realizar el interrogatorio, examen físico buscando signos de condromalacia y luego puede pedir estudios como Tomografía computarizada y Resonancia Magnética para confirmar el diagnóstico.
1) Si se realiza una exploración directa se puede observar:
a) Hinchazón y un aumento de la sensibilidad de la rodilla.
b) Alteración de la posición de la rótula.
c) Durante la extensión de la rodilla si al presionar la rótula existe dolor, es muy posible que se trate de la mentada patología.
2) Observación mediante pruebas radiológicas.
a) Radiografía: no suele aportar información concluyente, si bien puede dejar patente los signos de desgaste o artrosis.
b) Resonancia magnética: es el elemento más fiable y, el método de corroborar las hipótesis anteriores para así, diagnosticar correctamente la lesión.
F) PREVENCIÓN
1) Evitar, en la medida de lo posible, el uso excesivo de la articulación de la rodilla: o paliar las consecuencias del mismo con cuidados posteriores al esfuerzo (por ejemplo, aplicar hielo a posteriori como antiinflamatorio).
2) Potenciar la musculatura de la pierna: Fortaleciendo sobre todo, el cuadriceps (en especial, los fascículos laterales, vasto externo e interno), siendo conveniente reforzar también la musculatura isquiotibial.
3) Evitar cargas de trabajo cuando la rodilla se encuentre flexionada.
4) Trabajo propioceptivo
5) Vendaje apropiado: el objetivo del mismo, es buscar una correcta alineación de la posición de la rótula.

TRATAMIENTO
El tratamiento es piramidal, es decir, se comienza desde lo más sencillo hasta lo más complicado. Inicialmente el tratamiento incluye analgésicos, reposo, uso de férulas como la que se ve en la figura, para alinear la rótula. Es muy importante la fisioterapia y la kinesiología, para el fortalecimiento del músculo cuadriceps.
El tratamiento dependerá del origen específico del dolor. Como se describe arriba, tanto condromalacia como "síndrome patelo-femoral" no son diagnósticos, ya que no explican el origen del padecimiento. Si el problema se debe a un estrechamiento de la banda ileotibial, el tratamiento se enfocará en rehabilitar esos ligamentos. Si el paciente está afectado por una irritación de la rama infrapatelar del nervio safeno, el tratamiento puede consistir en infiltraciones. Si la causa es postural, el tratamiento se enfocará en fisioterapia a nivel del abdomen, pelvis y cadera.
Así que el tratamiento básico a grandes rasgos podemos definirlo como:
1) Reposo temporal de la actividad: En función de la intensidad del dolor se habrá de optar por el cese temporal de la práctica deportiva o, la disminución de la intensidad de la misma.
2) Empleo de medidas antiinflamatorias: Aplicación de hielo y/o medicamentos para disminuir el dolor y la inflamación.
3) Fortalecimiento y estiramiento de las estructuras musculares que rodean a la rodilla: Se recomienda el trabajo isométrico y las cargas con poca flexión (trabajo entre 0 – 30 grados de flexión)
4) Higiene postural: Evitar las posiciones de máxima flexión.
5) Infiltración:
5.1) Medicamentos antiinflamatorios.
5.2) Sustancias para favorecer la regeneración del cartílago: como por ejemplo el ácido hialúronico, que ayuda a mejorar la vascularización de la zona y alivia el dolor. Otra posibilidad, es el recurso de la medicina alternativa natural. La ingesta de cartílago de tiburón, es un recurso empleado para este tipo de patología si bien, los resultados son ciertamente cuestionables.
6) Cirugía: La intervención buscará corregir la posición de la rótula.
Cuando la terapia no funciona se realiza la cirugía, que va desde la liberación del retináculo lateral mediante artroscopia hasta cirugías abiertas, dependiendo del caso.

TRATAMIENTO KINESICO
Tras un exhaustivo análisis y exploración física del paciente, lograremos conocer de forma individual la interacción de factores que han provocado la aparición del síndrome, podremos entonces plantear un tratamiento. Siempre totalmente adaptado a nuestro caso concreto.
Es un tratamiento largo, puede llegar a los 6 meses en multitud de casos, por lo que la paciencia y constancia tanto de equipo medico como pacientes es
imprescindible, y sobre todo una exploración continuada para ir adaptando el tratamiento semana a semana.
La estadística nos da un 50% de patologías resueltas satisfactoriamente, siendo mayor el resultado en adultos jóvenes diagnosticados de hiperpresion rotuliana externa.
Los objetivos del tratamiento son tres: disminuir el dolor, reequilibrar las musculaturas implicadas y lograr al fin una buena movilidad rotuliana.
Para ello me recomiendan a continuación un programa de terapia dividido en 2 partes;

1º parte Tratar el dolor y restituir los valores etiológicos:
Fase de trabajo en camilla fundamentalmente.
Trat. Del dolor -Interferenciales (80-100hz)
-ultrasonidos en zona dolorosa
-Láser
-Iontoforesis con Scandicain
Liberación de PGM(puntos gatillo miofasciales) en la musculatura implicada en el síndrome.
Restituir el sincronismo entre isquiotibiales y cuadriceps
En determinados casos el acortamiento o retracción de los isquiotibiales asocia un ligero déficit en la extensión de la rodilla, por el cual el vasto interno se acomoda y pierde capacidad de arrastre rotuliano medial.
Es frecuente en personas que pasan mucho tiempo sentadas, tanto estudiantes como personal de oficina.
El trabajo excéntrico de isquiotibiales y concéntrico de cuadriceps favorece la restitución del sincronismo.
Es importante realizar un correcto estiramiento pasivo de ambas musculaturas antes y después del trabajo.
Defecto en la altura rotuliana
Para la rotula baja debemos lograr una elongación de dos estructuras que pueden estar influyendo en su posición, los isquiotibiales que acortados crean un déficit ya mencionado en la extensión.
Y sobre todo el fondo de saco suprarrotuliano, para el que existe un ejercicio muy interesante y efectivo.
El paciente se encuentra en decúbito supino sobre la camilla con la pierna afecta colgada por la rodilla de la parte caudal de la misma. Debemos bloquear en flexión la rodilla bien con una barra de la propia camilla o un fijador externo y mediante electroestimulación del vasto interno buscaremos dicha elongación.
Para la rotula alta debemos potenciar la musculatura en ligera flexión ya que en extensión completa se saldría de la tróclea femoral erosionándose sobre el fémur.

2ª fase o de reeducacion muscular
En esta fase buscamos reequilibrar las fuerzas que controlan la rotula, pero no persiguiendo una hipertrofia pura de la musculatura implicada, si no logrando un músculo inteligente que se integre en el sincronismo normal de la rodilla.
Para realizar un protocolo de actuación usaremos como ejemplo una hiperpresion rotuliana externa;
Trabajo de vasto interno; comenzamos con un trabajo isométrico de cuadriceps, para lograr la estimulación selectiva del vasto interno podemos aplicar una resistencia manual en su cara interna-superior, dando un empuje en sentido contrario para así elongar sus fibras y lograr un estimulo de contracción.
Una vez superada esta fase iremos añadiendo resistencias a medida que el paciente vaya soportándolas.
La electroterapia es una ayuda realmente interesante, pudiendo usarla para realizar un trabajo analítico del músculo con corrientes de potenciación.
Debemos asegurarnos que el rango usado en el movimiento nunca sobrepasa los 0-30º de flexión para así evitar el compromiso femoropatelar debido a la coaptación rotuliana que se incrementa proporcionalmente a la flexión.
Trabajo de semitendinoso, semimembranoso y poplíteo, para, reforzando esta musculatura, reforzar su acción correctora del valgo y rotación externa tibial.
Podemos usar para ello resistencia directas, bien manuales o mecánicas, pero siempre con el pie en rotación interna para estimular la cadena muscular estabilizadora.
Una vez que superamos las sesiones basadas en el trabajo isométrico y resistencias manuales se plantea otro tipo de reeducacion más adecuada, comenzando con el trabajo en cadena cinética cerrada y aumentando la dificultad con ejercicios más eficientes para la reeducacion muscular;
El método Delorme, consistente en una bota fijada a la extremidad distal de la tibia con soportes para pesos a ambos lados, y un sistema de poleas que realiza la flx/ext de manera pasiva.
Dando lugar a una contracción mantenida en el tiempo en la máxima extensión, evitando así todo compromiso femoropatelar.
Y también la facilitación muscular propioceptiva (FNP) o técnica kabat que ayudara en las ultimas fases del tratamiento a potenciar y mejorar las sensaciones propioceptivas de la rodilla afecta.
Tras estas dos fases y habiendo logrado una mejora objetiva de los signos y síntomas, llega la readaptación al gesto deportivo o actividades de la vida diaria del paciente, siempre bajo un control estricto por el fisioterapeuta.
Deberemos instruirle para mantener una actividad dinámica regular beneficiosa para su rodilla, que evite la recaída manteniendo un correcto sincronismo.
Le podemos recomendar una serie de ejercicios, bien domiciliarios o en gimnasio que le mantengan con una buena base muscular y sobre todo la importancia de realizar estiramientos periódicos para mantener la elasticidad lograda.
Por ultimo se aconsejara al paciente sobre las actividades perjudiciales para su rodilla, dándole consejos sobre higiene postural y corrección articular.




BIBLIOGRAFIA

Anatomía Humana descriptiva, topográfica y funcional. H. Rouviere y A. delmas Ed. Masson
Fisiología Articular – Miembro Inferior. A.I.Kapandji Ed. Maloine
Traumatología de la Rodilla. V.concejero y J.M.Madrigal Ed. Panamericana
Tratamiento Fisioterápico de la Rodilla. A.basas C.Fernandez de las Peñas J.A.Martin Urrialde Ed.McGrawHill
Pruebas Clínicas para patología ósea, articular y muscular. Klaus Backup Ed Masson
Vademécum de kinesioterapia y reeducacion funcional.Ed el Ateneo
Apuntes del curso impartido en Clínica Centró de Experto Universitario en Fisioterapia Traumatológica y Deportiva
Papers y articulos encontrados en internet
http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2007/ot071c.pdf
http://www.hoysport.com/noticias/firmas/laconsulta/lesiones_rodilla_condromalacia_rotuliana_200803051312.html
http://www.tutraumatologo.com/condro.html

este fue un trabajo de tecnicas kinesicas
presentado al profesor cristian rios (kinesiologo)
redactado y escrito por mi
ojala sea de utilidad a muchos
;)

todos los derechos y los izquierdos bien puestos @2006-2008

4 comentarios:

Rodolfo Pardo dijo...

muy buen articulo kinesiologico, te felicito!! muy bien desarrollado. saludos

juan carlos dijo...

me he sometido a una operacion de displasia femoro patelar de la rodilla derecha realizandome una TROCLEOPLASTIA y PLICATURA DEL VASTO MEDIAL en rodilla derecha, llevo 15 dias de operacion.

sabes que plazo puedo tener de recuperacion?

_Claudia Amira_ dijo...

HOLA JUAN CARLOS:

no tengo remota idea de que es la plicadura del vasto medial
por lo tanto y por que no soy cirujana no puedo darte una respuesta

confia en el exipo medico que te opero, esta respuesta te la debe tu cirujano, yo creo que ya luego te mandaran a hacerte ejercicios para que la musculatura no se atrofie

exitos y muxa confianza en dios!!!!

Club de Kendo dijo...

TERESANTE DESCRIPCION, YOPRACTICO KENDO Y ME VIENE MUY BIEN TU INFORMACIÓN

MUCHAS GRACIAS